Súmula 609 do STJ: doença preexistente e plano de saúde

1 – Súmula 609 do STJ: entendimento jurisprudencial acerca da negativa de cobertura de plano de saúde ocorrência de enfermidade preexistente:

É indispensável a leitura de súmulas dos Tribunais Superiores, Superior Tribunal de Justiça (STJ) e Supremo Tribunal Federal (STF). Nessa toada, a súmula 609 do STJ tem grandes chances de ser cobrada em concursos, além de ser um forte fundamento para alegar na sua inicial quando ocorrer a negativa de atendimento pelo plano sob a justificativa de incidência de doença preexistente.

Portanto, abordaremos os pontos mais relevantes sobre a súmula 609 do STJ e, além, veremos sua incidência em um caso hipotético (meramente exemplificativo). Nosso objetivo é esclarecer eventuais dúvidas que eventualmente existam acerca do referido verbete.

Boa leitura!

2 – Incidência de doença preexistente e a interpretação da súmula 609 do STJ

Talvez uma das espécies de seguro mais comum é o seguro que visa o fornecimento ou ressarcimento dos danos como prêmio para o segurado, constituindo como exemplo o seguro de vida ou de saúde.

É comum que o segurador imponha uma série de requisitos e exigências para perfectibilização do seguro, dentre os tais, podem ser exigidos exames médicos e declaração de doenças anteriores a assinatura do pactuado, isto é, enfermidades preexistentes.

E mais, sobre essa exigência, o STJ entende que não é válida a cláusula contratual em que o segurado renuncia a entrevista com médico e a declaração de doenças preexistentes, formalizada apenas com uma mera assinatura.

“É nula a cláusula inserta por operadora de plano privado de assistência à saúde em formulário de Declaração de Doenças ou Lesões Preexistentes (Declaração de Saúde) prevendo a renúncia pelo consumidor contratante à entrevista qualificada orientada por um médico, seguida apenas de espaço para aposição de assinatura, sem qualquer menção ao fato de tal entrevista se tratar de faculdade do beneficiário.” (STJ. REsp 1.554.448-PE, Rel. Min. João Otávio de Noronha, julgado em 18/2/2016, DJe 26/2/2016. Informativo 578).

Veja, a seguradora pode não requerer a feitura de exames ou declaração de doenças antecedentes, porém se o fizer, não pode inserir cláusula de renúncia a entrevista qualificada com médico.

Também é vedado ao contratante (pretenso segurado) omitir, de má-fé, a ocorrência de doença preexistente. Nessa hipótese, não estará o segurador obrigado a pagar o prêmio ou ressarcir despesas (STJ. AgRg no REsp 1.286.741-SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 15/8/2013. Informativo 529).

Porém, se a causa do dano ou falecimento se der em função de motivo diverso, eventual ocorrência de má-fé na omissão da enfermidade preexistente não impedirá o adimplemento do prêmio (STJ. REsp 765.471-RS, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, julgado em 6/12/2012. Informativo 512.)

E como deve ser interpretada a súmula 609 do STJ? Vejamos:

3 – Súmula 609 – STJ (ausência de exames e má-fé):

Súmula 609 – STJ: “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado. (Súmula 609, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018)”

Sobre a súmula 609, do STJ, temos alguns pontos que merecem o devido destaque. Conforme verbete destacado acima, será ILÍCITA a negativa do seguro (pode ser plano de saúde ou seguro-saúde), na hipótese de não feitura de exames prévios ou, se realizados, existiu má-fé do contratante em omitir doença preexistente.

4 – Caso hipotético – meramente exemplificativo:

“A” procurou realizar contrato com plano de saúde que, expressamente, se isentava da cobertura de doenças preexistentes até o fechamento contrato (efetiva assinatura).

Ocorre, que “A” detinha uma doença cardíaca causada por um defeito congênito, porém era de seu desconhecimento e nunca antes havia sentido qualquer sintoma da enfermidade.

O plano também não exigiu a feitura de quaisquer exames médicos.

Após, 8 (oito) meses da feitura do contrato, “A” veio a falecer em decorrência de uma ataque cardíaco causado pela má-formação.

A contratada (ora seguradora) rejeitou o provimento do prêmio com fulcro na alegativa de que a causa da morte foi ocasionada por doença preexistente.

No caso hipotético acima, foi válida a recusa? Não, pois não foi exigido a realização de testes médicos ou mesmo ficou demonstrada a incidência de má-fé.

5 – Em síntese, é ilícita a negativa (de plano de saúde ou seguradora) por doença preexistente quando o plano não realizar os exames e testes necessários antes da pactuação, conforme súmula 609, do STJ:

Em síntese, para fins de validade da recusa de adimplemento de seguro (ou mesmo custeio por plano de saúde) é indispensável a efetiva comprovação de que a conduta foi calcada em má-fé pelo segurado em omitir doença preexistente.

Ante a ausência de exames anteriores, o STJ entende que a recusa será igualmente ilícita, salvo quando demonstrada, de forma inequívoca, a má-fé (STJ. AgInt no AREsp 1622988/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/02/2021, DJe 03/03/2021).